Retinopatia diabética proliferativa: quando laser, injeção ou vitrectomia entram no tratamento

O tratamento da retinopatia diabética proliferativa pode envolver laser, injeções intraoculares, vitrectomia ou uma combinação dessas estratégias. 

A escolha depende do que está acontecendo na retina: presença de vasos anormais, edema macular, sangramento no vítreo, formação de tecido fibroso e tração sobre a retina.

Inclusive, no consultório, costumo explicar que laser, injeção e cirurgia não são necessariamente tratamentos concorrentes. Eles podem atuar sobre problemas diferentes da mesma doença e, em alguns casos, ser utilizados em momentos distintos do acompanhamento.

Vamos entender como funciona? Explico neste artigo. Acompanhe.

O que é retinopatia diabética proliferativa?

A retinopatia diabética proliferativa é uma fase avançada da doença da retina provocada pelo diabetes.

Com a progressão da doença, algumas áreas da retina passam a receber menos oxigênio. Em resposta, o organismo aumenta a produção de VEGF – uma substância que estimula a formação de novos vasos sanguíneos na tentativa de compensar essa falta. 

O problema é que esses novos vasos são frágeis e anormais. 

Eles podem sangrar para dentro do vítreo e também estão associados à formação de tecido fibroso, que pode exercer tração sobre a retina. É a presença desses novos vasos que caracteriza a fase proliferativa.

Por que esses novos vasos podem comprometer a visão?

Quando os vasos anormais sangram, o sangue pode se espalhar pelo vítreo, o gel transparente que ocupa a parte posterior do olho.

Um sangramento pequeno pode causar moscas volantes ou manchas. Uma hemorragia maior pode reduzir bastante a visão porque impede que a luz atravesse adequadamente o interior do olho.

Outro problema ocorre quando tecidos associados à proliferação vascular começam a se contrair. Essa tração pode deformar a retina e, em quadros avançados, provocar descolamento de retina tracional, inclusive envolvendo a mácula, região responsável pela visão central.

Retinopatia proliferativa pode ter edema macular?

Sim. Retinopatia diabética proliferativa e edema macular diabético podem ocorrer no mesmo olho.

O edema aparece quando vasos alterados deixam líquido extravasar para a retina, podendo atingir a mácula. Por isso, além de avaliar os vasos anormais, eu observo se existe líquido ou espessamento na região central da retina.

O OCT é especialmente útil nesse momento, porque permite visualizar as camadas da mácula e identificar edema, alterações estruturais e tração. Essa informação pode mudar a estratégia de tratamento e acompanhamento oftalmológico na diabetes.

Quando o laser é indicado na retinopatia diabética proliferativa?

O principal tratamento a laser utilizado nessa fase é a fotocoagulação panretiniana, conhecida como PRP.

O laser é aplicado principalmente nas áreas da retina que estão recebendo pouco oxigênio. Com isso, reduzimos o estímulo para a formação desses vasos anormais e diminuímos o risco de complicações da retinopatia diabética proliferativa. 

Veja, não é um laser para corrigir grau nem um procedimento destinado a produzir melhora imediata da nitidez visual. Ele é usado para controlar a doença e proteger a retina de complicações mais graves.

Um estudo clássico sobre retinopatia diabética, por exemplo, mostrou que em dois anos a perda visual grave ocorreu em 15,9% dos olhos que não receberam o laser e em 6,4% dos olhos tratados com fotocoagulação panretiniana. O benefício foi maior nos casos com sinais de maior risco.

Quando entram as injeções anti-VEGF?

Os medicamentos anti-VEGF atuam bloqueando uma das proteínas responsáveis pelo crescimento dos vasos anormais e pelo aumento da permeabilidade vascular.

Então, na retinopatia diabética proliferativa, os medicamentos anti-VEGF podem ser usados para reduzir a formação e a atividade dos vasos sanguíneos anormais em pacientes selecionados. Eles também têm papel importante quando existe edema macular diabético comprometendo a visão.

Interessante entender que cada caso é um caso. Um estudo, por exemplo, comparou pacientes tratados com injeções anti-VEGF e com laser. Após cinco anos, os dois grupos apresentaram visão semelhante. O grupo tratado com injeções precisou de acompanhamento e novas aplicações ao longo do tempo, mas apresentou menos casos de edema macular com perda de visão.

Esse tipo de evidência ajuda a entender por que a escolha não deve ser automática. A presença de edema, as características da retina e a possibilidade de manter consultas regulares influenciam a decisão.

Quando a vitrectomia é necessária no diabetes?

A vitrectomia pode ser indicada quando surgem complicações que não podem ser resolvidas apenas com laser ou injeções.

Entre as situações possíveis estão hemorragia vítrea importante ou persistente, formação de tecidos que tracionam a retina e descolamento tracional ameaçando ou envolvendo a mácula.

Durante a cirurgia, nós, oftalmologistas especialistas em retina e vítreo, podemos remover o vítreo e o sangue, liberar as trações, tratar membranas e realizar laser na retina quando necessário.

O objetivo depende do quadro. Em alguns pacientes, precisamos limpar o eixo visual; em outros, a prioridade é aliviar a tração e reposicionar ou preservar a retina. Tudo precisa ser avaliado.

Laser, injeção e vitrectomia podem ser usados no mesmo paciente?

Sim. Um paciente pode precisar de anti-VEGF para controlar os vasos anormais ou edema macular, realizar laser para tratar áreas de retina isquêmica e, posteriormente, necessitar de vitrectomia caso apareça hemorragia persistente ou tração importante.

Também é possível realizar laser durante a própria vitrectomia quando existe indicação.

Por isso, o tratamento da retinopatia diabética proliferativa deve ser entendido como uma estratégia construída de acordo com a evolução da retina, e não como a escolha definitiva de um único procedimento.

Como defino o tratamento?

No consultório e com exames, avalio a retina, a condição da mácula, a existência de hemorragia, a extensão dos vasos anormais e a presença de tração.

Também considero o acompanhamento possível para aquele paciente. Tratamentos baseados em aplicações intraoculares exigem retornos regulares, e interrupções prolongadas podem permitir que a doença volte a progredir.

Dois pacientes com retinopatia diabética proliferativa podem, portanto, receber estratégias diferentes. Por isso, avalio com cuidado a particularidade de cada caso.

O controle do diabetes continua importante?

Sim. Tratar a retina no diabetes é fundamental para reduzir o risco de perda visual, mas isso não substitui o controle global e dos demais fatores de saúde. 

O controle da glicemia, da pressão arterial e dos lipídios continua fazendo parte do cuidado e ajuda a reduzir o risco de progressão das complicações microvasculares. 

Quando a retinopatia já é proliferativa, porém, esse controle sistêmico não substitui o tratamento oftalmológico quando ele é necessário.

Tratamento da retinopatia diabética proliferativa precisa ser individualizado

A retinopatia diabética proliferativa pode reunir, no mesmo olho, vasos anormais, edema da mácula, hemorragia e tração.

Por isso, a decisão começa pela avaliação da retina.

Alguns pacientes precisam de laser. Outros podem se beneficiar de injeções. Em quadros com complicações mais avançadas, a vitrectomia pode ser o tratamento necessário.

Como oftalmologista especialista, meu objetivo é identificar qual componente da doença está colocando a visão em risco e definir a conduta adequada para aquele momento.

Precisa de uma avaliação e tratamento? Marque uma consulta e vamos avaliar seu caso.

Perguntas frequentes

Retinopatia diabética proliferativa sempre precisa de laser?

Não. O laser é muito importante, mas anti-VEGF também pode ser utilizado em pacientes selecionados. Em alguns casos, as estratégias são combinadas.

Quando a vitrectomia pode ser indicada?

Principalmente diante de complicações como hemorragia vítrea importante ou persistente, tração sobre a retina ou descolamento tracional.

Retinopatia proliferativa pode causar edema macular?

Sim. O edema macular diabético pode coexistir com a fase proliferativa e influenciar a escolha do tratamento.

O tratamento recupera toda a visão?

Em parte dos casos, sim. Mas não é possível garantir recuperação completa. O resultado depende da condição da retina e da mácula, das complicações existentes e do tempo de evolução.